《定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠工作》的清单已经下发一段时间。结合群友和一些同仁的反馈，我们可以清晰地看到国家医保局大数据精准筛查能力正在呈指数级提升。
在过往的检查中，临床医生习惯将一些检验项目打包作为“入院常规”或“体检套餐”开具。但在新的监管逻辑下结合2026年多省发布的典型违规案例清单中，“向无指征患者普遍开展某项测定”已经成为医保拒付和重罚的重灾区。医保大数据的判定逻辑是什么？核心在于“剔除规则”。系统会自动比对患者的就诊科室和病案/门诊诊断字段。如果不在限定的科室，且诊断中没有相关的“关键词”，这项检验就会被判定为过度诊疗。我们将临床检验类的监管高风险项目为大家梳理为以下四大类，请对照自查：这类项目往往被当做术前或入院常规，但医保明确规定了指征：
- D-二聚体测定：不仅限于血液、重症、感染、心内等科室及需手术人员。如果是非手术患者，你的诊断里必须要有“栓、塞、梗、妊娠感染、炎症、血管”等关键字段，否则就是违规普查。
- 载脂蛋白（AI、B）：非心血管科开具时，系统会严格抓取诊断。必须包含糖尿病、高血压、肥胖症、肾病、肿瘤等明确指征。
- B型钠尿肽（BNP）及前体：不仅看科室（重症、心血管等），跨科室开具必须有休克、心衰、心律失常、高血压、肾衰等明确的循环/代谢系统异常诊断。
肿瘤标志物普查是历年医保飞检的“重点”，今年的规则更加细化：
- 甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原、前列腺特异性抗原（PSA）：这些项目非肿瘤、产科或对应专科开具时，系统会进行全量扫描。医生下达医嘱时，诊断中必须有“肿、瘤、结节、占位、息肉、恶性、癌”或特定的疾病（如克罗恩病、妊娠等）。把肿瘤标志物当做没有任何疑似症状的普通患者的“常规筛查”，将被全额追回。
随着检验技术的发展，各类细胞因子检测被广泛应用，但也极易造成滥用：
- 白介素、干扰素、肿瘤坏死因子测定：这三项的“保护伞”科室是风湿免疫、感染、烧伤和肿瘤科。其他普通科室开具，患者必须具备“感染、结核、休克、脓毒、免疫缺陷、移植”等级别的重症或特异性诊断。普通感冒发烧开这些高值检验，必查无疑！
- 血清胱抑素、β2微球蛋白：作为评估肾功能的敏感指标，非肾内、血透等科室开具时，必须伴有肝、肾、中毒、高血压、痛风、糖尿病等可能引发肾损害的诊断。
- 微量元素（镁、钙、无机磷）及乳酸：乳酸测定被严格限制在重症、休克、呼吸窘迫、酸中毒等急危重症场景；而钙、镁、磷的测定，也需要有甲状腺/甲状旁腺问题、骨病、尿毒症、电解质紊乱（酸碱中毒、脱水）等明确指征。
面对如此精细化的“规则库”，单纯依靠医生的个人记忆已经无法防范风险。我建议各家医院的医保办和信息科立即采取以下三步走战略：将清单中的“剔除科室”与“剔除诊断”转换为HIS系统中的逻辑代码。当医生开具上述检验时，如果系统抓取不到对应科室或诊断关键词，强制弹窗提醒：“无明确指征，存在医保违规风险，请补充诊断或取消开单。”很多时候不是医生乱开单，而是患者确实有合并症，但医生漏写了诊断！ 例如患者是高血压合并冠心病住院割阑尾，查了载脂蛋白，但出院诊断只写了“急性阑尾炎”，这笔钱就会被扣。诊断写全，是合规的前提。
利用医保办自己的数据平台，按照上文的逻辑，调取检验数据。发现普遍存在的、成批量的无指征开单科室，立刻进行约谈整改，避免在后续的医保飞检中被处以的行政罚款。2026年的自查自纠以及飞检，传递的信号非常明确：价值医疗、按需检验。 规范临床诊疗行为，既是保护医保基金，更是保护我们临床医生自己。大家赶紧对照自查起来吧！
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